Les tendons de la coiffe des rotateurs contribuent à la mobilité de l'épaule pour l'ensemble des gestes de la vie quotidienne (rotations) mais interviennent surtout dans le centrage dynamique de la tête humérale. Leur lésion est non seulement douloureuse et source d'impotence fonctionnelle mais surtout potentiellement la cause d'une dégradation cartilagineuse par excentration supérieure de la tête de l'humérus qui peut ainsi entrer en conflit avec l'acromion sus jacent (c'est la "cuff arthropathy" ou omarthrose excentrée). Une rupture de la coiffe des rotateurs peut être habituellement réparée par chirurgie arthroscopique, ce qui a pu considérablement optimiser la récupération fonctionnelle dans un contexte moins douloureux que les anciennes techniques "ouvertes".
Il existe 2 types de ruptures de la coiffe des rotateurs :
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les rupture tendineuses non transfixiantes : la rupture ne concerne pas toute l’épaisseur du tendon. La lésion peut concerner la partie articulaire (on parle de rupture endo-articulaire), la partie intermédiaire (rupture intersticielle) ou la partie supérieure (rupture superficielle) du tendon
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Les ruptures tranfixiantes : la perforation concerne toute l’épaisseur du tendon. Plusieurs caractéristiques seront alors importantes à déterminer afin de juger de la réparabilité de cette rupture (son étendue, le stade de rétraction et surtout la trophicité musculaire car très vite le muscle s'infiltre de graisse ce qui péjore alors les possiblités de récupération).
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L’apparition d’une rupture de coiffe des rotateurs est multifactorielle, néanmoins, nous pouvons distinguer 2 grandes entités non discutables ; les ruptures aiguës post-traumatiques, et les ruptures dites chroniques (ou dégénératives par microtraumatisme). Parfois, un véritable traumatisme (une chute par exemple) provoque la rupture. L’exemple typique est celui de la luxation glénohumérale chez le patient de plus plus de 50 ans chez qui il faudra la rechercher systématiquement (association dans + de 50% des cas). La rupture peut être transfixiante ou non, toucher un ou plusieurs tendons, et provoquer alors une véritable épaule pseudo- paralytique. Chez le sportif, ces lésions aiguës peuvent également survenir lors d’une chute violente (Rugby, Sports de Combat, Moto…) voire même si cela est plus rare, au décours d’un geste violent (service ou smash au tennis).
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Pour ce qui concerne les lésions "dégénératives" chroniques, la rupture peut être en rapport avec une dégénérescence intrinsèque probablement en lien avec une mauvaise vascularisation de la partie supérieure de la coiffe des rotateurs (supra-épineux). Ce type de lésion touche plutôt le patient âgé.?
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La rupture peut être en lien avec une atteinte extrinsèque : plus vulgairement surnommé conflit sous-acromial,elle se traduit par un rétrécissement de l’espace sous-acromial lié à un acromion « encombrant » ou en « bec de perroquet », une arthrose acromio-claviculaire avec ostéophytes inférieurs agressif. Cela crée un conflit mécanique avec la coiffe sous-jacente qui peut ainsi se fragiliser voire se rompre
DIAGNOSTIC - En cas de rupture post traumatique (choc sportif, accident domestique, professionnel ou sur la voie publique), il existe d’emblée une limitation fonctionnelle majeure avec une épaule douloureuse. Généralement, ces lésions ne sont pas visibles sur les radiographies simples. Un arthroscanner, une IRM ou une échographie sont nécessaires afin de préciser le diagnostic d’une rupture de la coiffe des rotateurs et en préciser l'étendue, le degré de rétraction (c'est comme un élastique sous tension qui "lâche" lors de la rupture) et la trophicité musculaire (bon témoin de l'ancienneté de la lésion car rapidement les muscles lésés se transforment en graisse, c'est la métaplasie graisseuse de mauvais pronostic).
TRAITEMENT - Plusieurs techniques peuvent être associées pour prendre en charge une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs dès lors que le diagnostic a été posé, elles doivent être adaptées au patient, son âge (mais ce n'est plus une limite intangible) et surtout au type de lésion elle-même. Ainsi, un traitement médical peut être proposé de première intention à certaines lésions associant la rééducation et d'éventuelles infiltrations. D'autres relèveront d'un traitement chirurgical (urgent dans les formes traumatiques) la plupart du temps par arthroscopie (réparation de la coiffe, geste fréquemment associé de ténotomie-ténodèse du tendon du long biceps souvent impacté et acromioplastie-bursectomie quasi systématique dans notre expérience).
L'intervention est souvent menée en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie mixte (anesthésie générale et anesthésie loco-régionale antalgique écho-guidée) et suivie d'une période d'immobilisation coude-aucorps de 3 semaines avant de débuter le protocole de rééducation (voir conseils d'auto-rééducation post-op).
Certaines formes anciennes ou négligées ne seront plus éligibles d'une réparation arthroscopique et d'autres indications pourront alors être proposées (lambeau musculaire, capsulodèse supérieure, ballon sous acromial voire prothèse inversée de l'épaule).
REEDUCATION - Dès le lendemain d’une opération de la coiffe des rotateurs, le patient doit effectuer une auto-rééducation passive plusieurs fois par jour. L’objectif est de limiter l’enraidissement de l’épaule. La rééducation par un kinésithérapeute débute après la troisième semaine. L’objectif est de récupérer au mieux les amplitudes passives et actives et surtout une épaule indolore et fonctionnelle.
